Kritický pacient – zvíře po úrazu musí být vyšetřen

• rychle
• cíleně
• systematicky

třeba postupovat podle daného schématu jednotlivých orgánových soustav, abychom na nic nezapoměli a nic podstatného nepřehlédli. Většinou máme velmi málo času , takže klasický vyšetřovací postup jak jej známe ( Anamnesa, Nationale, Status presents , Status presents chirurgicus ) nemůžeme z důvodu z prodlení a ohrožení života pacienta aplikovat. Použijeme zkrácený vyšetřovací postup, který spočívá :

I . Anamnesa – rychlá, krátká , stručná . Údaje o průběhu a trvání poranění, o první laické pomoci a případně o použitých medikamentech, zvyšují vypovídací schopnost a hodnověrnost výsledků vyšetření. Ptáme se : Kdy, jak , kde, čím se to stalo a co bylo doposud s pacientem provedeno.

II . První vyšetření – Cílem tohoto vyšetření je v minutových intervalech klinickými metodami (adspekce,auskultace,palpace) rozpoznat:

• Je li pacient a jeho vitální funkce v přímém ohrožení života.
• Je li okamžitě nutné speciální ošetření pro záchranu života ( operace )
• Jestli z důvodů vážných ireparabilních poranění, po domluvě s majitelem nebude lepší zvíře utratit, protože záchrana života za jakoukoliv cenu a následná vysoce snížená kvalita života a trvalé poškození zvířete, bývá ve ve veterinární medicíně jen výjimečně považovaná za úspěch . V neposlední řadě je nutno s majitelem probrat i finanční hledisko.
• Je li dostatek času a nehrozí nebezpečí z prodlení na důkladné celkové vyšetření pacienta.

Šok – je hemodynamická porucha, nedostatek kyslíku v krvi – hypoxémie s následným nedostatkem kyslíku ve tkáních – tkáňová ischémie – nedokrvení. V táních se snižuje metabolismus a hromadí se v nich kyselé metabolity. Kysličník uhličitý, kyselina, mléčná a máselná. V tkáních vzniká metabolická acidosa, která muže ireverzibilně – nevratně poškodit parenchymatosní orgány.

Kolaps – je oběhová nedostatečnost – insuficience, krátkodobá, která je způsobena vysokým tonem nervu vagu – parasympatiku. Vysoký tonus vagu způsobí bradykardii, cévní kolaps a tím snížení tlaku. Při kolapsu nevznikají ireverzibilní změny v parenchymatosních orgánech.

Společným klinickým projevem šoku a kolapsu je mdloba až bezvědomí ,ale klinicky je od sebe nelze rozlišit !!!

POSTUP OŠETŘENÍ

1. Dýchání a dýchací aparát

Po 3-5 minutách anoxie – nedostatek kyslíku v krvi a následně ve tkáních, je třeba vždy počítat s ireverzibilním poškozením CNS. A nejčastější příčinou úhynu akutních traumatických pacientů je poranění hrudníku a šok !

• Zkontrolovat průchodnost dýchacích cest a zajistit respiraci. Odstranit zvratky,krevní sraženiny,hlen,cizí tělesa. Natáhnout zvířeti hlavu a vytáhnout jazyk.
• Pokud jsou horní dýchací cesty ucpány otokem a nebo hematomem, provedeme buď intubaci endotracheální kanylou a nebo tracheotomii.
• Zkontrolujeme hrudník – fraktury žeber, otevřený pneumotorax – zastavit pronikání vzduchu do hrudníku, suturou a nebo provizorně provést bandáž hrudníku neprodyšným materiálem a odsát z hrudníku vzduch a zabránit tak plícnímu kolapsu.

2. Oběhový systém

Posoudit stav naplněnosti cévního řečiště – CRT do 2 sec ! Prodloužené CRT nad 2 sec a bledé sliznice – anemické ( spojivka, bukální, poševní,  předkožka ) jsou v důsledku šoku, hypovolémie – cévní kolaps a snížené náplně cév, hypotenze – nízkého krevního tlaku a krvácení, buď vnějšího a nebo vnitřního. Obecně mají teplokrevné organismy 8 – 10 % krve z celkové hmotnosti. Pes 10 kg má tedy 800 – 1000 ml krve.

Krevní ztráty

• Lehká do 10 % objemu krve. Organismus se s ní sám vyrovná
• Střední 10 – 30% objemu krve. I s touto ztrátou je schopen se organismus ještě sám vyrovnat.
• Těžká nad 30 % objemu krve. S touto ztrátou se již organismus sám, hrozí hemoragický šok a je nutná transfuse krve a nebo plasmy. Když nemáme tak, infuse nejlépe plasmaexpandéru, ( Hes 6% nebo Tenziton ) Tyto koloidní roztoky mají tu vlastnost, že zvětšují svůj objem o 1,5 – 1,8

Při krevních ztrátách dochází k tachykardii, aby byl zachován minutový krevní objem – srdce musí zvýšit svou tepovou frekvenci, aby při menším množství krve v organismu za stejný čas přečerpalo stejné množství krve.

Snažíme se stabilizovat cirkulaci a cévní systém a zastavit viditelné – vnější i případné vnitřní krvácení.

Založíme venosní katétr ( v.cephalica antebrachii, v. saphena, v. jugularis ) a aplikujeme nejlépe krev ( při 1. transfusi není nutné zjišťovat u psů krevní skupiny ) v dávce 20 ml na 1 kg hmotnosti. Pokud nemáme tak směs plasma expandéru 5 ml a Ringer- laktátu 15 ml v celkové dávce 20 ml na 1 kg. Tuto úvodní infusi podat rychle iv v prvních 15 ti minutách. Pokud dojde k úpravě kardiovaskulárních funkcí pokračujeme pomalejší aplikací pouze roztokem Ringer – laktátu. Pokud ne opakujeme úvodní infusi směsi plasma expandéru a Ringer – laktátu opět rychle iv 20 ml na 1 kg za 15 minut. Je nezbytné neustále kontrolovat kardiovaskulární systém, protože nevíme jaká je krevní ztráta. Klinicky se orientujeme podle – CRT, barvy sliznic, pulsu, rektální teploty. Masivnější infuse nad možnosti kapacity cévního systému, může mít za následek zvýšení krevního tlaku, zvýšenou propustnost stěny cév o vznik edému v tkáních. Hlavně edému CNS, který by se klinicky projevil křečemi a edému plic, který by se klinicky projevil vlhkým kašlem.

Zároveň při provádění infusní terapie a stabilizace kardiovaskulárního systému provádíme hemostasi – stavění krvácení. Jak vnějšího – většinou chirurgickými metodami ( peanem, ligaturou ) tak při nelepšícím se stavu oběhové soustavy, i přes vydatnou infusní terapii, musíme pátrat po možných příčinách a vnitřním krvácení. Provedeme punkci hrudníku a dutiny břišní, abychom buď vyloučili a nebo potvrdili krvácení do těchto dutin . V pozitivním případe je nutný okamžitý chirurgický zákrok v těchto dutinách se snahou zastavit vnitřní krvácení.

Srdeční slabost – při srdeční zástavě aplikujeme adrenalin iv, do průdušnice a nebo přímo do srdce v dávce 0,2 mg / kg.

Srdeční slabost – vzniká v důsledku

• poruchy ventilace – zástava dýchaní
• acidosy – nahromadění CO2 a kyselých metabolitů k.mléčné a máselné ve tkáních
• šoku

Následky poruch ventilace se snažíme kompenzovat dostatečným přívodem kyslíku – nosní katétr – kyslíková maska. Tkáňovou acidosu se snažíme kompenzovat iv terapií roztokem Ringer-laktátu. Stabilizaci buněčných membrán a minimalizaci rozvoje příznaků šoku a tím i odvrácení vzniku nevratných změn v parenchymatosních orgánech můžeme částečně docílit iv aplikací kortokosteroidů – dexametazon v protišokové dávce 2 mg/kg, který přidáváme do infusních roztoků

K infusním roztokům můžeme v indikovaných případech přidávat i léčiva, která působí v procesu srážení krve a mohou omezit drobné kapilární a parenchymatosní krvácení – Pamba , Gumbix , Remestyp

3. Traumata CNS – mozek mícha

Neurologickým vyšetřením se snažíme lokalizovat postižení a stanovit rozsah změn. Před vyšetření neaplikujeme analgetika, aby vyšetření nebylo zkreslené.

Neklidné psy lze zklidnit aplikací sedativ – Diazepam 0,5 – 1 mg / kg

Při podezření na edém mozku, který ovšem klinicky neodlišíme od krvácení do mozku aplikujeme iv dexametazon v protiedémové dávce 2 – 4 mg / kg každých 8 hodin. K zabránění rozšíření edému lze aplikovat silné diuretiku – Manitol 20% v dávce 1 mg/kg to je 5 ml/ kg.

Při podezření na poranění míchy a páteře imobilizujeme zvíře na rovné a tvrdé podložce

4. Ošetření větších ran a imobilizace fraktur

Viz všeobecné zásady ošetřování ran

Zabránění dalšímu poškozování měkkých tkaní – fixační obvazy

Provizorní fixace zlomenin nad i pod místem lomu. Prevence vzniku z původně uzavřených zlomenin ve zlomeniny otevřené

Prevence ranných infekcí. aplikace antibiotik místně i celkově

5. Stabilizace pacienta

Zabezpečili jsme základní životní funkce a zvíře je mimo přímé ohrožení života

Nyní je nutno stanovit diferenciální diagnosu, nutnost dalších vyšetření a prognosu

Zahájení další terapie po domluvě s majitelem – u polytraumatického pacienta s nejistou prognosou muže velmi významnou roli hrát cena !

Buď ponecháme zvíře ve vlastní péčí a doléčíme – operujeme a nebo není žádnou ostudou a ani profesní chybou po domluvě s majitelem transportovat zvíře na lépe profesně a diagnosticky vybavené pracoviště.

Hodně štěstí u maturity přeje MVDr. Ivan Popelka